H.13 NIERZIEKTEN

 

 

FYSIOLOGIE

 

Glomerulaire filtratie

Filtratie van moleculen wordt bepaald door hun grootte en lading.

Klaring: urinegehalte U * urinevolume V/plasmagehalte P.

Dit betekent hoeveelheid plasma die door nieren per tijdseen­heid volledig van de onderzochte stof zou kunnen worden ont­daan.

Inulineklaring is een maat voor de GFR, aangezien deze stof na ultrafiltratie het nefron ongehinderd passeert (GFR = 120 ml/min.).

Para-aminohippuurzuurklaring is een maat voor de RPF (renale plasma flow), aangezien deze stof tijdens passage door nieren volle­dig uit het plasma wordt verwijderd (RPF = 600 ml/min.).

Filtratiefractie FF is quotiënt GFR/RPF = 0,20. Dit betekent dat door glomerulusfiltratie 20% aan renale plasmastroom wordt ontrokken.

Renale bloedstroom RBF (met hematrocriet) is 1000ml/min. (25% van HMV in rust).

Invloed pre- en postglomerulaire vaatweerstanden:

1. Constrictie afferente arteriole:

daling glomerulaire druk, afname GFR en RPF => FF blijft gelijk.

2. Constrictie efferente arteriole:

stijging glomerulaire druk en GFR, terwijl RPF daalt => FF zal stijgen. Dit komt tot stand via angiotensine II: bij volumede­pletie zal glomerulaire filtratie slechts in geringe mate dalen door toename in netto filtratiedruk als gevolg van efferente vasoconstrictie onder invloed van angiotensine II.

 

Tubulaire processen (zie fig. 13-6 blz. 375)

NATRIUMEXCRETIE

Opstijgende deel van lis van Henle wordt ook wel verdunnende segment genoemd: voor water ondoorlaatbaar. Wel transport van in tubulaire urine aanwezige natrium-, chloor-, en kaliumionen via bepaalde carrier. Deze carrier vormt aangrijpingspunt voor lisdiuretica zoals furosemide en bumetanide.

In proximale gedeelte wordt terugresorptie natriumionen verge­zeld van gelijkgericht transport van (negatief) chloride en bicarbonaat. Meer distaal vindt meer uitwisseling plaats tussen enerzijds natrium en anderzijds positief waterstof en kalium.

Atriaal natriuretisch peptide (ANP) bevordert natriumexcretie door enerzijds GFR te doen toenemen middels preglomerulaire vasodilatatie en postglomerulaire vasoconstrictie en ander­zijds tubulaire natriumterugresorptie te doen afnemen. Secre­tie ANP wordt veroorzaakt door toename in atriale rek bij volume-expansie.

RENALE ZUUREXCRETIE

Waterstof in urine wordt gebonden aan ammoniumzouten en aan bufferzouten (fosfaten en carbonaat). Dit ammonium wordt in proximale tubulus geproduceerd.

Regulatie van tubulaire kaliumtransport vindt vrijwel geheel plaats in distale tubulus en verzamelbuis.

RENALE WATEREXCRETIE

Renale waterexcretie onder invloed van dorstmechanisme en antidiuretisch hormoon (ADH). ADH beïnvloedt watertransport in distale tubulus en verzamelbuis.

Isotone tubulaire urine vanuit proximale tubulus naar dalende segment van lis van Henle in hypertone merg => water zonder opgeloste stoffen wordt osmotisch aangezogen => concentratie NaCl in tip van lis hoog. Actieve chloride- en natriumtrans­port in opstijgende segment lis staat centraal bij zowel verdunnings- als concentratieprocessen van de nier. Lisdiure­tica zullen dus zowel het verdunnende als het concentrerende vermogen van nier beperken.

Homeostatische functies van de nieren:

1. Regeling grootte van extracellulair volume en daarmee van bloedvolume en bloeddruk (volumeregeling) middels natrium­transport in proximale gedeelte nefron.

2. Regeling osmolaliteit van extracellulaire vloeistof en daarmee van het evenwicht tussen extra- en intracellulaire vloei­stofcompartiment (osmoregeling) tot stand komend in distale deel nefron middels ADH.

3. Excretie van eindproducten van stofwisseling en andere overbodige bestanddelen uit organisme.

4. Regeling van erytropoëse.

Osmotische diurese: moeilijk terugresorbeerbare stof => toena­me uitscheiding water en natriumzouten => daling osmolaliteit eindurine. Bij sterke osmotische diurese is osmolaliteit eindurine gelijk aan die van het plasma, dit wordt isosthenu­rie genoemd.

 

Endocriene secretie

1. Renine:

Gevormd in juxtaglomerulaire apparaat => angiotensine I uit plasmaeiwit => door converting enzyme omgezet in angiotensine II: a. toename perifere vaatweerstand => vermindering nier­-            doorbloeding.

    b. stimuleert secretie van aldosteron door bijnierschors.

2. Erytropoëtine:

Bevordert aanmaak van erytrocyten in beenmerg.

3. Activering vitamine D.

 

 

ONDERZOEKMETHODEN

 

I. Laboratoriumonderzoek

1. Albustix:

Kwalitatieve screening urine.

2. Urinesediment:

- hyaliene cilinders: coagulatie van mucoproteïne dat door normale tubuluscellen wordt gesecerneerd.

- dysmorfe erytrocyten: beschadigde ery's bij glomerulaire lekkage (N.B.: onbeschadigde ery's bij laesie in nierbekken of lager).

- korrelcilinders: bij proteïnurie, bevatten neergeslagen eiwitten.

- celcilinders: bevatten ery's (acute glomerulonefritis), leuco's (interstitiële nefritis) of tubuluscellen. Bewijst parenchymateuze nieraandoe­ning.

- gram-preparaat.

3. RAI- of ELISA-technieken:

Nauwkeurige meting uitscheiding van albumine.

Gezonde personen: < 30 mg/dag.

Micro-albuminurie: 30-300 mg/dag.

Albuminurie: >300 mg/dag, ook aantoonbaar met albustix.

4. Urinekweek.

5. Nierfunctie:

a. Bepaling creatinine-gehalte serum.

Gehalte afhankelijk van nierfunctie, hoeveelheid spierweefsel en activiteit hiervan, geslacht en hoeveelheid vlees in dieet.

b. Ureumgehalte van serum.

Minder geschikt i.v.m. afhankelijk­heid van opneming van eiwit in dieet en van endogene eiwitaf­braak.

c. Klaring van endogeen creatinine als maat voor glomerulus­filtratiesnelheid.

Aangezien naast filtratie creatinine ook in geringe mate in tubulus gesecreneerd wordt valt klaringwaarde wat hoger uit dan werkelijke GFR.

Voor nauwkeurige bepaling van GFR: meting klaring van radioac­tief gelabelde stoffen of inuline.

d. Concentratieproef.

Meer dan 24 uur vochtonthouding.

e. Waterbelasting.

Patiënt moet in 20 minuten 20 ml/kg lichaamsgewicht water drinken. Na 5 uur moet 80% van ingenomen hoeveelheid water via urine zijn uitgescheiden.

f. Aanzuurproef.

Toedienen van ammoniumchloride. Door metabole acidose zal bicarbonaatgehalte van plasma met enkele mmol dalen. pH van urine behoort te dalen tot 5,3 of lager.

g. Volumeregulering.

Het volgen van natriumuitscheiding tijdens gebruik van zout­loos dieet. Bij normale nierfunctie daalt deze in loop van hoogstens 5 dagen.

6. Nierbiopsie:

Informatie omtrent morfologische achtergrond van nierziekten. Complicatie: perirenaal hematoom.

7. Radiologisch onderzoek:

a. Overzichtsfoto.

Niergrootte, verkalkingen, stenen, cysten en tumoren.

b. Intraveneuze urografie (IVU).

Inlichting over nierdoorbloeding, niergrootte, anatomie.

c. (Mictie)cystografie.

Blaasfunctie, vesico-ureterale reflux.

d. Renale arteriografie/digitale subtractie-angiografie (DSA).

Arteriële vaatsteel van nieren (stenose), morfologie en func­tie nierparenchym, tumoren.

e. Nierscintigrafie.

Doorbloeding, functie, obstructie.

f. Echografie.

Obstructie, cysten, niergrootte, tumoren. M.b.v. Doppler opsporing stenosering.

g. CT-scan en MRI.

Tumoren, abcessen, cysten.

 

 

 

NIERINSUFFICIENTIE

Acute nierinsufficiëntie

Drie vormen:

1. Prerenaal: daling van renale bloedstroom.

2. Renaal: beschadiging van functionerend nierweefsel.

3. Postrenaal: obstructie van urine-afvloed.

Kenmerken:

- snel progressieve stijging van creatinine- en ureumconcen­traties.

- kan gepaard gaan met oligurie (< 400 ml/dag) of anurie (< 50 ml/dag).

NB: acute totale anurie komt vooral voor bij:

                - zeer ernstige ATN (nierschorsnecrose)

                - postrenale acute nierinsufficiëntie

                - acute trombo-embolische nierziekten

Prerenale acute nierinsufficiëntie

Oorzaken:

- hypovolemie: bloeding, dehydratie, sepsis.

- cardiovasculaire oorzaak: myocardinfarct, harttamponade, bilaterale nierarteriestenose bij ACE-remmergebruik.

Pathofysiologie:

Gedaalde renale bloedstroom => daling urinevolume en natrium­uitscheiding en stijging osmolaliteit. Bij sterkere daling bloedstroom => daling glome­rulusfiltratiesnelheid => stijging serumureum en -creatinine.

Diagnostiek:

berekenen fractionele natriumexcre­tie:                        natriumklaring * 100/creatininek­laring. Bij prerena­le vormen is deze waarde minder dan 1%.

Postrenale acute nierinsufficiëntie

Oorzaken:

- beschadiging van urethra (catheteriseren)

- prostaathypertrofie/ -carcinoom

- tumorgroei of oedeem in gebied van uretermonden

- obstructie van beide ureteren/1 ureter bij 1 nier (nierste­nen, bloedstolsels, necrotische nierpapillen, peri-ureterale fibrose).

Renale acute nierinsufficiëntie

Oorzaken:

1. Glomerulaire ziekten:

                - primair

                - geassocieerd met infectie

                - systeemaandoeningen

2. Vasculaire ziekten:

                - veneus (trombose v. renalis)

                - arterieel (embolieën, vasculitis, hematologische ziek­-          ten)

3. Tubulo-interstitiële ziekten:

                - acute tubulusnecrose

                  a. ischemisch

                  b. toxisch

                  c. zwangerschap

                - acute tubulo-interstitiële nefritis, gewoonlijk medica-­         menteus of infectieus

                - acute pyelonefritis

                - intratubulaire obstructie...

Nog geen opmerkingen of toevoegingen op dit document geplaatst.
Wil jij een bericht plaatsen dan kan dat door op "post message" te klikken.