H.21 REUMATISCHE ZIEKTEN

 

 

INLEIDING

 

Reuma: pijnlijke, niet-traumatische aandoeningen van het bewegingsapparaat (o.a. degeneratie, ontsteking).

Classificatie:

1. Systemische bindweefselziekten: reumatoïde arthritis, SLE, sclerodermie.

2. Spondylartropathieën: spondylitis ankylopoetica, syndroom van Reiter.

3. Artrose.

4. Reumatische syndromen geassocieerd met infecties.

5. Metabole en endocriene ziekten geassocieerd met reumatische aandoeningen: jicht en pseudojicht.

6. Neoplasmata.

7. Neurovasculaire aandoeningen: neurologische compressiesyn­dromen.

8. Bot- en kraakbeenaandoeningen: osteoporose.

9. Extra-articulaire aandoeningen: 'weke-delenreuma'.

10. Restgroep.

 

Praktische indeling:

1. Ziekten die gepaard gaan met gewrichtsontstekingen (syste­mische aandoeningen, primaire gewrichtsontstekingen).

2. Degeneratieve aandoeningen van gewrichten, artrose.

3. Extra-articulair reuma (weke delen reuma).

 

Synoviaal gewricht:

a. hyalien gewrichtskraakbeen.

b. synoviale membraan.

c. gewrichtsvocht.

Deze drie compartimenten vertonen een sterke onderlinge afhan­kelijkheid.

Kraakbeen kent alleen een extrinsiek reparatiemechanisme, vanuit het subchondrale bot en de synoviale membraan.

 

De twee hoofdvormen van gewrichtsziekten zijn:

- artritis: ontsteking, primair gelocaliseerd in synoviale membraan.

- artrosis: degeneratie, primair gelocaliseerd in gewrichts­kraakbeen.

 

Oorzaken van artritis:

1. infectie

2. depositie van immuuncomplexen (reactief)

3. kristallen en andere gevolgen van stofwisselingsstoornissen

4. vreemd lichamen

5. gewrichtsdestructie (artrose)

 

 

DIAGNOSTIEK ARTRITIS

 

Centraal: 1. Pijn van articulaire of periarticulaire origine?

                                2. Articulaire pijn: inflammatoir of niet-inflamma­-                toir?

 

Anamnese

Onderscheid ontsteking/degeneratie:

Artritis: pijnklachten op voorgrond. Pijn ook in rust. Ge­wricht meestal gezwollen en warm. Ochtendstijfheid.

Artrose: functiestoornis op voorgrond. pijn vnl. afhankelijk van bewegen en belasten. Weinig aan gewricht te zien (hoog­stens hydrops). Startstijfheid.

 

Lichamelijk onderzoek

Men let op:

1. Ontstekingskenmerken: rubor, dolor, calor en tumor.

2. Beweeglijkheid:

Functio laesa i.v.v. passieve beegingsbeperking.

3. Andere fysisch-diagnostische symptomen:

- noduli

- misvormingen

- slotverschijnselen

- hypermobiliteit

 

Serologisch onderzoek

1. Acute fase-reactie: BSE, CRP, Hb, trombo's.

2. Reumafactoren (RF):

Auto-antistoffen (IgM) gericht tegen constante deel van zware keten van IgG-moleculen. Een negatieve uitslag sluit diagnose RA niet uit, een positieve uitslag bewijst RA geenszins.

3. Antinucleaire antistoffen (ANA):

Een positieve test kan aanwijzing zijn voor bestaan van bind­weefselziekte. Bij positieve ANA-test => onderzoek op aanwe­zigheid van anti­stoffen tegen dubbelstrengs-DNA en van extra­heerbare nucleaire antigenen (ENA: anti-Sm, anti-SS-A,          anti-SS-B, anti-RNP).

4. Serum urinezuur.

 

Beeldvormend onderzoek

1. Röntgenonderzoek:

Afwijkingen pas waarneembaar na maanden tot jaren.

Kenmerken artritis:

- peri-articulaire ontkalking

- gewrichtsspleetversmalling

- erosie: aanvreting van para-articulair bot door chronische synovitis.

Kenmerken artrose:

- gewrichtsspleetversmalling

- sclerose van aan gewricht grenzende bot

- osteophyten

2. botscintigrafie.

3. artrografie.

 

Punctie van synoviaal vocht

Moet verricht worden bij verdenking op bacteriële artritis.

Diagnostische aspecten:

- hoeveelheid

- kleur

- helderheid

- viscositeit

- leukocyten

- kristallen

 

Synoviabiopsie

Indien anderszins geen diagnose kan worden gesteld.

 

 

 

BEHANDELING

 

Analgetica

1. Enkelvoudige analgetica:

Paracetamol (+ codeïne).

2. Anti-inflammatoire analgetica:

NSAID's (= niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen), deze onderdrukken de symptomen.

Vormen:

a. Salicylaten:                                        - acetylsalicylzuur

                                                                                                - carbasalaatcalcium

b. arylazijnzuurderivaten:    - diclofenac

                                                                                                - indometacine

c. arylpropionzuurderivaten:  - ibuprofen

                                                                                                - naproxen

d. oxicamen:                                                          - tenoxicam

e. pyrazolinonderivaten:                     - azapropazon

f. overigen:                                                            - tolfenaminezuur

Werking:

Remming van prostaglandinesynthese en effecten op vele andere ontstekingsmediatoren.

Bij lage dosering vnl. analgetisch, bij hogere dosering tevens anti-inflammatoir.

Bijwerkingen:

a. gastro-intestinaal:   - oesophagitis

                                                                                - ulcera/bloedingen

                                                                                - exacerbatie van colitis

b. beenmerg:                                         - trombocytopenie

                                                                                - leucocytopenie

                                                                                - aplastische anemie

                                                                                - trombocytenaggregatieremming (via                               remming van cyclo-oxygenase)

c. nieren:                                                - (reversibele) nierinsufficiëntie

                                                                                - interstitiële nefritis

                                                                                - nefrotisch syndroom

                                                                                - papilnecrose

d. huid:                                                   - pruritus

                                                                                - exantheem

                                                                                - urticaria

e. CZS:                                                   - hoofdpijn

                                                                                - duizelingen

 

Langzaamwerkende antirheumatica

Toevoegen aan NSAID's om ziekte in remissie te kunnen brengen.

Vormen:

- antimalariapreparaten (chloroquine)

- goudverbindingen

- d-penicillamine

- sulfasalazine

- cytotoxische medicamenten (methotrexaat, azathioprine, cyclofosfamide)

 

 

Corticosteroïden

Sterke ontstekingsremmende eigenschappen. In hoge doseringen (> 40 mg per dag) tevens immunosuppressieve effecten.

 

Niet-medicamenteuze therapieën

Gedoseerde (bed)rust, afgewisseld met oefeningen.

Verder:

1. Fysiotherapie: bewegingstherapie en fysische therapie.

2. Ergotherapie.

 

 

 

GEWRICHTSONTSTEKINGEN

 

Definiëring:

Acuut:     hoogtepunt binnen 24 uur.

Subacuut:  binnen 6 weken na ontstaan zijn er spontane tekenen             van verbetering.

Chronisch: 6 weken na ontstaan zijn er nog geen tekenen van                spontane verbetering.

Monoartritis:  1 gewricht ontstoken.

Oligoartritis: twee tot drie ontstoken gewrichten.

Polyartritis:  vier of meer ontstoken gewrichten.

 

 

Acute monoartritis

 

A. Kristalartritis

Jicht en pseudojicht.

 

B. Acuut reuma

Vorm van reactieve artritis die niet geassociëerd is met HLA-B27. Verschijnselen:

- verspringende artritis.

- carditis: pericarditis, myocarditis en/of endocarditis => mitraalinsufficiëntie, hartvergroting, soms decompensatio cordis.

- koorts en algemene ziekteverschijnselen.

- huidverschijnselen: erythema marginatum en/of subcutane noduli.

- cerebrale symptomen: chorea minor.

Vooral bij kinderen en jong volwassenen, in aansluiting aan een keelinfectie met beta-hemolytische streptococcen t.g.v. kruisantigeniciteit. Duur: 3 maanden.

Laboratorium: verhoogde BSE en CRP, stijging AST.

Behandeling:

Antibiotica (penicilline), bedrust en acetylsali­cylzuur. Profylactisch na bewezen acuut reuma gedurende ten­minste 5 jaar maandelijks Penidural-injecties ter voorkoming van reci­dief wat verhoogde kans op hartbeschadiging geeft.

 

C. Bacteriële (septische) artritis

Sprake van monoartritis met koorts. Vaak bacteriële artritis in tevoren al door ziekte (artrose/reumatoïde artritis) ver­zwakt gewricht. Het gewricht kan worden geïnfecteerd langs hematogene weg of per continuïtatem.

Diagnostiek:

1. Gewrichtspunctie: gram-preparaat, kweek en onderzoek op kris­tallen (jichtaanval kan infectieuze artritis imiteren).

2. Bloedkweken.

Behandeling:

1. Antibioticum parenteraal op geleide van kweken.

2. Drainage van het gewricht.

3. Immobilisatie van het ontstoken gewricht.

N.B.: gonokokken-artritis meest voorkomende vorm. Soms vooraf­gegaan door korte fase met koorts, algemene gewrichtspijnen en vluchtige huiduitslag, m.n. rond enkels en onderbenen. Slechts in 50% van gevallen zijn gonococcen in gewrichtsvocht aantoon­baar. Behandeling: antibiotica en rust.

 

 

Chronische monoartritis

 

Tuberculeuze artritis

Ziehl-Neelsen-kleuring van gewrichtsvocht positief in 50% van gevallen. Diagnose kan pas gesteld worden d.m.v. synoviabiop­sie. Positieve Mantoux-reactie.

 

 

Subacute oligoartritis

 

A. Reactieve artritis

Steriele artritis, die 2 tot 6 weken na een infectie elders in het lichaam optreedt. Twee subgroepen:

1. HLA-B27-gebonden:

a. Urogenitale infectie

                - N. gonorrhoea

                - Chlamydia trachomatis

                - Ureaplasma urealyticum

b. enterocolitis

                - Salmonella

                - Shigella flexneri

                - Yersinia enterocolitica

                - Campylobacter jejuni

c. ongedifferentieerde reactieve artritis

                - geen infectieus agens aantoonbaar

2. Niet-HLA-B27-gebonden

                - acuut reuma

                - sarcoïdose

                - virus-gebonden react. artr. (hepatitis B, rubella)

                - N. gonorrhoea

                - Mycoplasma

                - herpes genitalis

Kliniek:

Met name knieën, enkels en (grote) teengewrichten. Tevens vaak sacroiliacaal gewricht. Asymmetrisch.

Extra-articulaire verschijnselen:

- enthesitis (achillotendinitis)

- urethritis

- conjunctivitis

- balanitis

- keratoderma blenorrhagica (= hyperkeratotische afwijking op handpalmen en voetzolen)

N.B.: trias artritis, urethritis en conjunctivitis staat bekend als syndroom van Reiter.

Reactieve artritis wordt beschouwd als een self-limiting ziekte (in 6-12 maanden), maar kan chronisch worden, waarbij overgang naar spondylitis ankylopoietica mogelijk is.

Behandeling:

Gedoseerde rust, NSAID's.

Sulfasalazine 2 g per dag zou gunstig effect hebben.

 

B. Sarcoïdose

In 15% van de gevallen...

Nog geen opmerkingen of toevoegingen op dit document geplaatst.
Wil jij een bericht plaatsen dan kan dat door op "post message" te klikken.