TAAK 4.2.1 en TAAK 4.2.2

Gebruikte literatuur: Den Ottolander H16 Ziekten van maag, darm en pancreas

Inleiding

Klachten waarmee aandoeningen in de tractus digestivus vooral mee gepaard gaan:

• buikpijn
• braken
• dyspepsie/indigestie (onaangename bovenbuikklachten)
• diarree
• verschijnselen die wijzen op malabsorptie
• bloedingen
• geelzucht

H16-1 Buikpijn

Vraag naar:

• aard van de pijn (dof, knagend, snijdend, koliekachtig)
• lokalisatie, uitstralen van de pijn
• samenhang met andere klachten (zuurbranden, braken, diarree, obstipatie, geelzucht, opgezette buik, menstruatie, mictieklachten, vermagering, melaena=zwarte ontlasting of bloed)
• factoren die de pijn verminderen of verergeren (voedsel, emoties, spanningen, antacida=zuurbindende middelen)

Vraag ook naar eerdere buikoperaties, ulcuslijden in het verleden, geneesmiddelengebruik en alcoholgebruik.

Drie typen buikpijn:

1. Viscerale of ingewandspijn. Dit berust op het uitzetten van holle organen (darmen, galwegen), rek van kapsels (lever) of op krachtige spiercontracties. De pijngeleiding loopt via afferente banen, die met vezels van de n.sympathicus via de grensstreng naar het ruggemerg lopen. Viscerale pijn wordt beschreven als een doffe, knagende of krampende pijn, die niet goed te lokaliseren is en meestal in het midden van de buik wordt aangegeven.
2. Partiëtale of somatische pijn. Hierbij is dus het peritoneum parietale betrokken. De pijn is goed te lokaliseren en zeer hevig. De pijn wordt erger bij hoesten en bewegen. De afferente vezels lopen via perifere zenuwen naar de achterwortels van de betreffende dermatomen. Aan de homolaterale zijde ontvangen de motorische voorhoorncellen dan prikkels. Hierdoor kan “defense musculaire” ontstaan.
3. Uitstralende pijn. Prikkeling van buikorganen kan pijn geven buiten de buik, in gebieden waarvan de gevoelszenuwen naar het zelfde ruggemergsegment lopen als de afferente vezels van het betreffende buikorgaan. De pijn kan oppervlakkig of diep zitten en kan meestal scherp aangegeven worden. Voorbeelden zijn pijn rond de punt van het rechter schouderblad of tussen de schouderbladen bij een cholecystitis, of schouderpijn bij prikkeling van het diafragma.

Het slijmvlies en de spierwand van het maagdarmkanaal bezitten geen pijnvezels.
Pijn in de buik ontstaat door drie processen: 1) uitzetten van holle organen, rek van kapsels en spiercontracties, 2) door ontstekingen en 3) door ischemie van de wand.

H16-1-1 Pijnkarakteristieken bij pathologie van buikorganen

Wat betreft lokalisatie:

• Slokdarmpijn; achter het sternum gelokaliseerd en kan uitstralen naar kaken, keel rug en linker arm.
• Epigastriumpijn; kan het gevolg zijn van processen in de maag, duodenum en pancreaskop
• Pancreaspijn; in het epigastrium of in de rug gelokaliseerd
• Lever/galpijn; pijn rechtsboven in de buik (galblaaspijn wordt ook bij het rechterschouderblad gevoeld)
• Dunne-darmpijn; rond de navel gelokaliseerd
  Appendixpijn en laatste iluemlis; pijn in rechter onderbuik
• Colonpijn; niet scherp gelokaliseerd in midden van de buik of in de onderbuik
• Ontsteking van divertikels in sigmoid en colon descendens; pijn in linker onderbuik

Wat betreft de aard:

• Reflux-oesophagitis; brandende pijn en zuurbranden
• Ulcuspijn; knagend, zeurend en zakt meestal na gebruik van voedsel of antacida.
• Darmobstructie; koliekaanvallen afgewisseld door perioden met weinig pijn (bewegingsdrang!!)
• Ontstekingen geven continu pijn
• Indien peritoneum parietale ook meedoet; lokale drukpijn, spierverzet loslaatpijn en defense musculaire (pt. wil zich niet bewegen!!)
• Darmischemie; hevige pijn, constant en slecht te lokaliseren

H16-1-2 De acute buik

Men spreekt van een acute buik indien verondersteld wordt dat chirurgische behandeling nodig is. De belangrijkste oorzaken van een acute buik zijn:

• acute appendicitis, 25%
• acute cholecystitis, 10%
• dunne-darmileus, 5%
• geperforeerd ulcus, 3%
• acute pancreastitis, 3%
• peridiverticulititis, 2%
• Andere oorzaken zijn nog darminfarct, volvulus, tubaruptuur, ruptuur van een aneurysma aortae, pneumonie net boven het diafragma, nierstenen en acute porfyrie.

H16-1-3 Buikpijn en het prikkelbare-darmsyndroom

Hierbij wordt geen organische afwijking gevonden. De pijn is wisselend qua aard en intensiteit. Vaak is er een doffe of krampende pijn in de linker onderbuik, die erger wordt na het eten of minder na defaecatie. Van de patiënten die met buikpijn bij de dokter komen wordt bij 30-50% gedacht aan het spastische-colonsyndroom.

H16-9 Maag en duodenum

H16-9-1 Anatomie

De maag is gefixeerd bij de ingang (cardia) en de uitgang (pylorus). Daartussen beperkte beweeglijkheid door ligamenten. De twee functionele delen zijn het proximale deel (85% van de maag) bestaande uit corpus en fundus, en het distale deel; het antrum. De fundus is dat deel van de maag dat zich craniaal van de inmonding van de slokdarm in de maag bevindt. Fundus en slokdarm maken een scherpe hoek met elkaar: de hoek van His. De kleine curvatuur van de maag ligt meer mediaal en de grote curvatuur ligt meer lateraal.
Het slijmvlies van de maag bevat veel verschillende soorten klierbuizen. Er si een smalle cardiazone (2 cm) met klieren die alleen maar slijm produceren. Het corpus en de fundus bevatten Hcl- en intrinsic factor-producerende parietale cellen en de pepsinogeen-secrenerende hoofdcellen. In het antrum zitten klierbuizen die slijm afscheiden naar het lumen en gastrine naar de bloedbaan. In de hals van de klierbuizen zitten stamcellen waaruit slijmproducerende cellen, parietale cellen en hoofdcellen ontstaan. Hierna vindt migratie plaats; de vernieuwingssnelheid van het epitheel is hoog.
De rijke bloedvoorziening verloopt via takken van de truncus coeliacus met onderlinge anastomosen. het bloed wordt afgevoerd via de v.portae. de maagvenen anastomoseren met die van de slokdarm t.h.v. de cardia. Bij stuwing van bloed in de v.portae kan het bloed naar de slokdarmvenen worden afgevoerd en zo via de v.azygos de v.cava superior bereiken.
De lymfklieren en -vaten draineren naar de ductus thoracicus die uitmondt in de v.subclavia links.
De innervatie van de maag komt van de n.splanchnicus en de n.vagus, die met twee takken (1 voor en 1 achter de slokdarm lopend) de maag bereikt. De voorste tak geeft vezels af naar de voorzijde van de maag, pylorus, lever, galblaas en darm, de achterste tak naar de achterzijde van de maag en naar het pancreas.

H16-9-2 Fysiologie

Motiliteit
O.i.v. het autonome zenuwstelsel, hormonen (motiline) en andere factoren behouden de spieren van het bovenste deel van de maag een vrij constante tonus; de druk is gem. 20 mmHg. Als de maag zich vult ontspannen de spieren van het bovenste deel zich enigszins waardoor er ruimte komt voor het voedsel. In het proximale deel van de maag, aan de grote curvatuur, zit een pacemaker van waaruit regelmatige activatiegolven komen die zich voortplanten over de omtrek van de maag richting pylorus. Deze golven worden gevolgd door contracties die een insnoering van de maag geven. Als de contractiegolf de pylorus bijna bereikt trekt het laatste deel van het antrum met de pylorus als 1 geheel samen. Door deze contracties wordt de antruminhoud deels door de pylorus naar het doudenum verplaatst en deels weer terug de maag in teruggeduwd. Hierdoor wordt het voedsel vermengd en fijngemaakt.
Snelheid van de maagontlediging: koolhydraten sneller dan eiwitten. Vetten en hyperosmolaire oplossingen blijven het langste in de maag. In nuchtere toestand ontstaan in de maag tussen de maaltijden in (om de twee uur) krachtige peristaltische golven die het restant van de maaginhoud naar het duodenum verplaatsen. Voor een goede ontlediging is ook een normale coördinatie tussen antrum en duodenum via een aantal reflexbanen.

Secretie
Zoutzuur wordt gevormd door de parietale cellen in de klierbuizen van het corpus. In deze cellen ontstaat H2CO3 uit CO2 en H2O o.i.v. het enzym koolzuuranhydrase. Het H2CO3 splitst zich in H+ en HCO3-. In de basolaterale membraan wortd HCO3- (cel uit) uitgewisseld tegen Cl- en Na+ tegen K+ (cel in). K+ circuleert: verplaatsing naar het lumen (samen met Cl-) en daarna weer de cel in door uitwisseling met H+ (m.b.v. de protonpomp). Het eindprodukt van de secretie is dus H+ en Cl-.
De parietale cellen bevatten drie verschillende receptoren voor resp. histamine, acetylcholine en gastrine. Als 1 of meerdere van deze receptoren bezet wordt, zet dit uiteindelijk de protonpomp in gang.
De zuursecretie kent verschillende fasen:

1. Cefale (hersen) fase. De stimulatie van de zuursecretie door...
   
   
   
   [ Log in of registreer gratis om dit hele document te bekijken ]
   
   
   
   
   
   
   Reacties
   [post reply]
   
   Nog geen opmerkingen of toevoegingen op dit document geplaatst.
   Wil jij een bericht plaatsen dan kan dat door op "post message" te klikken.